隨著我國老齡化程度的不斷加劇，由各種急、慢性原因引起的膝關節骨性關節炎（kne s teoarthritis，KOA）正越來越多的成為每個家庭和全社會的經濟、勞動力負擔。KOA作為老年膝關節退變性疾病，能夠對包括關節軟骨、軟骨下骨、半月板等關節內附屬結構在內的所有關節內組織，造成嚴重的病理性破壞，對治療和康復策略提出了很高的要求。治療方法的“四個階梯”

　　“階梯化”和“個體化”的治療理念是目前關節科治療KOA的專家共識，即依據某個病患個體的疾病發展程度，給予對應的個體化治療方案設計。

　　根據中華醫學會最新版骨關節炎診療指南，將KOA的治療方法分為四個階梯：一階梯為基礎治療，包括健康教育、運動治療、物理治療、行動輔助支持；二階梯為藥物治療，包括口服鎮痛、抗焦慮類藥物及關節腔內注射治療；三階梯為修復性治療，包括關節鏡下微創清理、關節鏡下軟骨修復、截骨矯形保膝手術；四階梯為重建治療，即部分或全部關節置換術。

　　關節置換類手術作為關節軟骨嚴重缺損、嚴重畸形的重建替代型手術，并不適合作為輕中度KOA患者的治療首選。對于病情較輕，病變僅局限于膝關節單側間室，而對側間室和髕股關節相對良好的年輕患者，更適宜采用關節鏡下關節半月板、軟骨修復，脛骨或股骨截骨矯形手術（HTO/ DFO）等保膝手術進行治療。今天我就來為大家介紹一下所謂的“保膝”手術，是如何打斷KOA惡化進展，保留自體膝關節的。發展過程中的兩個“惡性循環”

　　醫學對于KOA的認識是一個逐漸加深的過程，起初，人們認為KOA只是一種累及關節軟骨的疾病（本科教科書仍舊如此描述）；之后的研究證實軟骨下骨也存在病理性改變；而如今，KOA作為一種由多種體液、細胞因素共同參與的，由包括半月板撕裂、軟骨損傷、軟骨下骨硬化、滑膜炎癥等多組織病變共同構成的“全關節”疾病已是學界共識。

　　脛骨內外側平臺負重失衡是KOA發生、發展過程中最主要生物力學原因。當關節內負重失衡出現后下肢機械軸異常偏移也隨之逐漸加重。正常的下肢機械軸是從髖關節中心經過膝關節中心，到達踝關節中心，但由于脛骨內側平臺呈低凹的“馬鞍狀”，而外側平臺呈外凸的弧面，所以脛骨內側平臺相比外側平臺天然的承受了更多的軸向負荷（約全部壓力的55-70%）。

　　在這樣的解剖基礎上，當關節內半月板撕裂外凸、軟骨磨損、關節不穩出現時，負重更多的內側關節間隙會產生生物力學層面和病理體液層面上的兩種“惡性循環”：

　　其一，隨著內側關節間隙的逐漸狹窄，下肢機械軸會逐漸內移，而內移的下肢力線會再次加重內側關節間隙的壓力。

　　其二，關節軟骨、半月板等關節內軟組織因高壓磨損所產生的組織碎屑會被滑膜內的各種免疫細胞吞噬；經呈遞處理，這些免疫細胞會分泌各種促炎因子從而導致關節內的炎癥反應加重；而由炎性滑膜刺激合成的過量蛋白水解酶又會再次增加了關節內組織碎屑的數量。這個“惡性循環”日積月累將導致膝關節疼痛和畸形的逐漸加重。保膝手術的原理

　　保膝手術正是通過修復關節內損傷的半月板、軟骨，重新矯正下肢機械軸，減輕病側間室關節內高壓，打破上述兩個惡性循環。矯形手術相比關節置換型手術，具有可保留自體關節，手術創傷更小，對相鄰解剖結構影響更小，更適用于運動、生活要求較高的年輕患者等優點。截骨保膝手術主要包括關節鏡下半月板縫合修復、關節鏡下軟骨移植、脛骨高位截骨術、股骨遠端截骨術。

　　例如處于五六十歲進展期KOA的患者經常并發一種疾病：腘窩囊腫，也稱為貝克氏囊腫，它表現為膝關節后方的腿窩內出現一個大小不等的“疙瘩”，常引起局部腫脹和緊繃感，當囊腫較大時會引起疼痛，甚至影響膝關節的伸直或彎曲。

　　在傳統的骨科治療中經常在腘窩處切一個十幾厘米的大口子，單純將囊腫切除。術后膝關節仍然不適且腫物經常早期復發。究其原因，這樣的手術實際上并沒有針對病因進行治療。腘窩囊腫通常由膝關節內的半月板撕裂和軟骨損傷引起，當關節內摩擦加劇，關節滑膜會大量分泌關節液，腘窩處剛好存在一個可以容納這些積液的“小倉庫”，即：半膜肌滑囊。大量積液通過腓腸肌與半膜肌之間的“單向活瓣”進入該滑囊，液體逐漸積累形成“腘窩囊腫”。單純切除滑囊可謂治標不治本，現代關節鏡技術可以通過很小的微創切口既修復縫合關節軟骨、半月板，也可也可在鏡下切除囊腫，并且實現了減緩KOA進展，降低囊腫復發率的終極目標。

　　關節鏡修復和截骨矯形作為保膝的兩大法寶，需要經驗豐富的關節科醫生進行精確的術前測量和個體化的手術設計。大量臨床隨訪和應用普及已經證明，只要掌握好適應癥，做好精細的術前設計，保膝手術可以延緩甚至避免關節置換手術的發生。關節鏡手術在截骨保膝手術中的作用

　　外科學正不斷向著微創化（MIS）、智能化（AI）、快速康復（ERAS）的方向發展的。關節鏡(Arthroscope)診療技術的出現與發展極大的改變了關節外科的手術方式。當關節鏡技術與截骨保膝手術合并后，保膝的治療進入了另一個新高度。

　　對于進展期KOA，在截骨重排下肢力線的同時，對關節內的骨贅進行清理，對撕裂的半月板進行縫合，對異常的游離體進行摘除、對損傷的軟骨進行修復……多種手段可以幫助關節科醫生為患者的膝關節保膝治療獲取最大的收益。

　　(曹曉燕 屈海洋)

　　□ 張家口市第一醫院骨二科 孟和