河北北方學院附屬第一醫院 血液凈化科 楊文

　　慢性腎臟病（chronic kidney diseases，CKD）是危害人類健康的重大疾病之一，大家對于它的認識逐年上升。全球CKD的患病率是10%左右。根據2020年我國流行病學調查結果顯示，CKD患病率為10.8%，目前的患者總數約為1.19億，至2022年患者人數上升至1.32億，已成為我國嚴重的公共衛生問題。高鉀血癥是CKD患者常見的代謝并發癥之一，也是CKD晚期主要死亡原因之一。由于高鉀血癥的發生隱匿，缺乏特異性治療手段，臨床上對CKD患者引起的高鉀血癥普遍認識不足。現在就為了促進大家對CKD患者高鉀血癥的風險認知與管理，根據2020《慢性腎臟病高鉀血癥風險評估及管理專家建議》、2021 KDIGO臨床實踐指南、2021ESC 急性和慢性心力衰竭診斷和治療等相關文件，對CKD患者高鉀血癥的風險評估及管理提出建議，以期做到早發現、早診斷、早治療，改善患者的預后。

　　一、CKD患者高鉀血癥的流行病學

　　高鉀血癥是CKD患者最主要的相關代謝并發癥之一，臨床表現多無特異性。早期多表現為乏力、惡心、心動過緩。隨著血鉀的升高會出現肢端麻木、肌無力、血壓降低、神志恍惚、嗜睡，嚴重者可引起呼吸困難、低血壓、心律不齊，如不及時治療，嚴重的高鉀血癥會導致心臟驟停甚至死亡。根據我國2020年最新流病學數據顯示，在合并CKD、HF、糖尿病和高血壓的急診患者中，高鉀血癥（血鉀水平＞5.0mmol/L）患者比例依次為47.69%、29.13 %、21.69%和10.16%。與血清鉀3.5mmol~5.0mmol/L相比，血清鉀水平≥5.0mmol/L增加CKD、心力衰竭、糖尿病患者的全因死亡率；并發癥越多，死亡率越高；以血鉀3.5-5.0mmol/L為參照，血鉀>5.0mmol/L后，患者住院風險顯著增加40%以上，死亡風險顯著增加60%以上。高鉀血癥總體診斷率為2.53%，其中血鉀5.0-5.5mmol/L的患者診斷率為僅1.05% ，即使血鉀水平≥7.0mmol/L的患者，其診斷率也只有9.63%。中國研究顯示，高鉀血癥總體治療率為8.69% ，其中血鉀5.0-5.5mmol/L的患者治療率僅6.60%。

　　二、高鉀血癥的診斷標準與分級

　　（1）高鉀血癥的診斷標準：血鉀>5.0 mmol/L可診斷高鉀血癥。高鉀血癥診斷標準前移有利于加強臨床醫師對高鉀血癥的重視，提高警惕并綜合各種高危因素，整體評估患者的風險。

　　（2）高鉀血癥的分級：綜合參考相關標準：（1）輕度：5.0~5.5mmol/L；（2）中度：> 5.5~6.0 mmol/L；（3）重度：>6.0 mmol/L。分級的目的是對高鉀血癥進行有針對性的管理。

　　（3）高鉀血癥的心電圖改變：CKD 患者發生高鉀血癥存在隱匿性和長期性特點，多數高鉀血癥可無心電圖異常表現。高鉀血癥伴心電圖改變的典型特征如T波高尖、ST段壓低、P‐R 間期延長、QRS波群增寬、出現正弦波等，應認為是危急癥，需緊急處理。

　　三、CKD 高鉀血癥的危險因素及臨床特點

　　（1）高鉀血癥危險因素與人群特征

　　在CKD患者中，鉀攝入與排泄的失衡是造成高鉀血癥的根本原因。其主要危險因素包括代謝性酸中毒、未及時透析治療、透析不充分、使用保鉀利尿劑和 RAASi （腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑）等。

　　（2）高鉀血癥呈現易反復發作的臨床特點

　　CKD患者容易出現高鉀血癥，而且之后易頻繁發作，發作間期越來越短。研究表明，CKD患者與一種或多種加重因素（如高血糖、胰島素缺乏、低腎素性醛固酮缺乏癥、使用 RAASi）相疊加，可引起高鉀血癥的反復發作，而血鉀的波動易導致心律失常，甚至增加心血管死亡的風險。

　　四、CKD 慢性高鉀血癥的篩查與評估

　　由于高鉀血癥臨床表現缺乏特異性，其在我國的診斷率與治療率均較低。加之高鉀血癥的長期持續與反復發作，以及對CKD患者預后的不良影響，加強對高鉀血癥發生風險的篩查與評估顯得尤為必要，對疾病預后也具有重要意義。

　　五、CKD患者高鉀血癥的治療、分級管理原則與目標

　　（1）高鉀血癥的治療方案：靜脈鈣劑、胰島素+葡萄糖、碳酸氫鈉；口服β受體激動劑、利尿劑、降鉀樹脂；緊急血液透析等等。總所周知，血液透析是降鉀最有效的方式，所以醫生會根據高鉀血癥的患者多方面因素考慮來選擇合適的降鉀方案。

　　（2）管理原則：著眼于預防為主；針對不同風險人群，采取針對性的治療措施。

　　管理目標：對于未發生過高鉀血癥的人群，進行提前評估與管理，預防高鉀血癥的發生；對已發生過高鉀血癥的患者，進行持續風險評估，減少復發頻率，保持血鉀穩定，避免血鉀波動。除此之外，部分治療藥物（如 RAASi、）亦可增加高鉀血癥的發生風險，需在保證患者生存獲益最大化及降低高鉀血癥發生風險的前提下，盡可能避免 RAASi的停用或減量。

　　六、總結與展望

　　低鉀飲食和傳統降鉀藥物具有一定的局限性，合理監測血鉀是確保CKD患者長期血鉀管理的重要環節，高危人群中需增加血鉀檢測頻率。CKD患者在初診及之后每次復查時均應監測血鉀；在出現首次血鉀異常之后，應增加血鉀監測頻率；透析患者常規每1~3月復查血鉀，如有鉀代謝紊亂風險建議增加監測頻率，比如一個月兩次甚至更多頻次；使用RAASi的CKD患者在開始RAASi給藥或增加劑量之前及之后1~2周內，復查血鉀。對CKD患者高鉀血癥風險篩查與評估以及分級管理提出建議，這對高鉀血癥的早期發現與精準管理，改善患者預后具有重要意義。考慮到社區人群和醫院人群在高鉀血癥的原因與處理上存在不同，后期可以對這兩類人群進行區分并建立針對性的預測模型，使預測與處理更精準。另外請CKD患者關注微信公眾號“高鉀飲食大全”參考相關食物鉀含量，盡量避免高鉀飲食！另外，請CKD患者注微信公眾號“高磷飲食大全”參考相關食物磷含量，盡量避免高磷飲食！下一期我準備給大家再詳解CKD患者控磷的必要性！

2023年12月8日