秋冬季節是呼吸系統疾病多發的季節，近日，全國多地醫院出現較多肺炎支原體感染的患者，主要以兒童為主。肺炎支原體肺炎如何用藥，成為患兒及家屬極為關心的問題。本期，市第二醫院呼吸內科主治醫師李麗華就2023版《兒童肺炎支原體肺炎診療指南》，與大家分享肺炎支原體肺炎的主要表現，治療肺炎支原體感染首選藥物等知識。

　　【肺炎支原體肺炎主要癥狀】

　　肺炎支原體肺炎的潛伏期為1~3周，發病形式多樣，以發熱、咳嗽為主要臨床表現，有些病人僅以低熱、疲乏為主，部分病人可出現突發高熱并伴有明顯的頭痛、肌痛及惡心等全身中毒癥狀。呼吸道癥狀以干咳最為突出，咳嗽較為劇烈，多伴有明顯的咽痛，部分患兒有喘息表現，偶有胸痛、痰中帶血。

　　當癥狀加重或出現其他癥狀時，常提示可能存在并發癥。呼吸道以外的癥狀中，以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較多見，極少數病人可伴發胃腸炎、心包炎、心肌炎、腦膜腦炎、脊髓炎、溶血性貧血、彌散性血管內凝血、關節炎及肝炎等。肺部早期體征可不明顯，隨病情進展可出現呼吸音降低和干、濕性啰音。影像學表現多樣化，早期胸片或胸部CT主要表現為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節段乃至大葉性實變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側病變較雙側多見，病灶內可伴或不伴支氣管充氣征，肺實變時呈現中—高密度陰影，實變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態、大小不等和密度不均的病灶可混合出現。肺實變面積和密度有助于預測有無壞死性肺炎、塑形性支氣管炎以及肺栓塞的可能。

　　【治療肺炎支原體感染首選藥物】

　　大環內酯類藥物是治療肺炎支原體感染的首選藥物。常用的大環內酯類藥物包括阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、乙酰吉他霉素等。近年來，隨著大環內酯類藥物在兒童呼吸道感染中的廣泛應用，兒童耐藥肺炎支原體感染呈上升趨勢。

　　肺炎支原體感染患者如果對大環內酯類藥物出現耐藥，有兩類替代性藥物。一類是新型四環素類抗菌藥物，主要包括多西環素和米諾環素。對耐藥的肺炎支原體肺炎具有確切療效，用于可疑或確定的肺炎支原體耐藥的難治性、重癥肺炎支原體肺炎。由于可能導致牙齒發黃和牙釉質發育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童屬于超說明書用藥，需充分評估利弊。米諾環素的作用相對較強，多西環素的安全性較高，在推薦劑量和療程內，尚無持久牙齒黃染的報道。另一類替代藥物為喹諾酮類藥物，常用的為左氧氟沙星、環丙沙星、莫西沙星等，對耐大環內酯類肺炎支原體肺炎具有確切的療效。由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂方面的潛在風險，我國18歲以下兒童使用屬超說明書用藥。臨床上，大環內酯類藥物仍作為一線藥物推薦使用，但存在耐藥時，亦可根據病情選用四環素及喹諾酮類藥物。

　　【支原體肺炎的治療】

　　首先看肺炎支原體肺炎是輕癥還是重癥。輕癥經過大環內酯類藥物如阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素治療，同時充分休息和能量攝入，保證水和電解質平衡，正確服用退燒藥，干咳明顯影響休息者可酌情應用鎮咳藥物，有痰不易咳出者應用祛痰藥物，包括口服和霧化吸入，一般均能控制病情，但體溫正常后，咳嗽可能還會持續2周左右，胸片肺炎陰影基本均可吸收，可不復查胸片。

　　重癥患者則需要住院，出現以下任意一條，需要考慮住院：1.高熱持續5天；2.發熱超過7天；3.患兒出現肺大葉實變；4.出現喘息或氣促或呼吸困難；5.C反應蛋白>40mg/ L；6.有肺外臟器癥狀，如頭痛、嘔吐、精神不佳或皮疹或白細胞減少、血小板減少等。通過大環內酯類藥物靜脈輸液治療。因我國耐藥率高，之前若用過大環內酯類藥物3天無效可更換為新型四環素類藥物如米諾環素等，更嚴重的應用左氧氟沙星、莫西沙星等藥物。重者可能有混合病毒或者細菌感染，也需要加用相應的藥物聯合治療。

　　【糖皮質激素使用建議】

　　適應癥——1.有住院指征，暫時無床位。

　　2.高熱持續4天以上，體溫無下降趨勢，胸片有肺炎。

　　3.發熱超過7天，無論熱度。

　　4.伴有喘息或者氣促或呼吸困難。

　　5.C反應蛋白超過40mg/L，無論胸片變化。

　　6.胸片發現胸腔積液。

　　7.肺CT報告有廣泛細支氣管炎。

　　8.既往有明確個人和家族過敏，尤其發生過哮喘。

　　種類和劑量——推薦使用甲潑尼龍，《兒童肺炎支原體肺炎診療指南》（2023版）更新了常規使用劑量為2mg/(kg.d)，部分重癥患兒需根據病情調整劑量，可達4-6mg/(kg. d)，一旦體溫正常、臨床癥狀好轉、C反應蛋白明顯下降，可逐漸減量停藥，總療程一般不超過14天。

　　有些人談激素色變，尤其是給孩子用，如果有適應癥，比如重癥肺炎、支氣管炎、哮喘發作等疾病中需要應用，短期且不超過中毒劑量，身體通常不受危害。長期或過量使用糖皮質激素會對身體造成影響：出現滿月臉、水牛背、水腫等副作用。

　　有人關心國產、進口阿奇霉素效果有無差別？目前治療的藥物基本國產化，尤其阿奇霉素，效果和國外進口基本一致。

　　【注重防護細節】

　　1.注意室內通風，盡量避免到人群密集和通風不良的公共場所，必須去時戴好口罩，戴口罩仍然是阻斷呼吸道疾病傳播的有效措施。

　　2.咳嗽或打噴嚏時，用紙巾掩住口鼻，將用過的紙巾丟入帶蓋垃圾桶中。

　　3.注意手衛生，使用肥皂、洗手液在流動水下清潔洗手。

　　4.學校、幼兒園等場所要注意通風消毒，避免出現聚集性感染。

　　5.養成健康生活習慣，適量運動，增加身體抵抗力，注意保暖避免受涼。

　　6.出現癥狀應及時到醫院就診，盡快查明病因，規范治療，切忌自行盲目用藥。

　　□ 武雅楠 李清龍