“醫(yī)生，我的轉(zhuǎn)氨酶是正常的，是不是就不用治療了？”在肝病門(mén)診，這是臨床醫(yī)生最常被問(wèn)到的一個(gè)問(wèn)題。對(duì)于是否開(kāi)始抗病毒治療，肝功能正常的慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者常常猶豫不決。既往推薦對(duì)于慢性HBV感染的治療，多在轉(zhuǎn)氨酶升高后進(jìn)行。這使人們陷入一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為只要肝功能化驗(yàn)單上的指標(biāo)不超標(biāo)，就可以安心地與病毒“和平共處”。那么，肝功能正常的慢性HBV感染者，真的可以高枕無(wú)憂(yōu)嗎？他們到底需不需要積極地進(jìn)行抗病毒治療呢？

　　事實(shí)上，肝臟是一個(gè)“沉默”器官，擁有極為強(qiáng)大的代償功能，只要30%的肝細(xì)胞正常，就能維持肝臟的正常工作。可見(jiàn)，肝功能指標(biāo)正常，并不完全等同于肝臟沒(méi)有受到損害。許多慢性HBV感染者即便沒(méi)有癥狀、肝功能正常，但可能已經(jīng)存在不同程度的肝臟損傷，其長(zhǎng)期預(yù)后并不樂(lè)觀，可能會(huì)發(fā)展為肝硬化甚至肝癌。不治療的慢性HBV感染者中，約8%～20%在5年內(nèi)會(huì)進(jìn)展至肝硬化，而肝硬化患者每年的肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為2%～5%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，92.05%的肝癌與乙肝有關(guān)。目前，我國(guó)肝癌發(fā)病率占全球的近54%，每年死于肝癌的人數(shù)幾乎占全球的一半。可見(jiàn)，HBV感染嚴(yán)重威脅我國(guó)民眾的生命健康。

　　隨著研究的不斷進(jìn)展和抗病毒藥物可及性的提高，最新版的慢乙肝防治指南放寬了抗病毒治療的適應(yīng)證，將抗病毒治療的“門(mén)檻”降低，希望更多患者能接受抗病毒治療。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，只要病毒存在復(fù)制，疾病就會(huì)進(jìn)展，可能導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化和肝癌的發(fā)展。按照我國(guó)最新版慢乙肝防治指南，約有95%以上的HBV DNA陽(yáng)性患者需要接受治療。因此，一旦HBV DNA檢測(cè)呈陽(yáng)性，患者必須定期來(lái)肝病專(zhuān)科密切隨訪。 HBV DNA陽(yáng)性而肝功能正常的人群中，哪些可以不治療？

　　只有少數(shù)處于免疫耐受期的慢性HBV攜帶者不需要立即抗病毒治療。這類(lèi)患者年齡較輕，HBV DNA水平較高（通常>2×107IU/m1），血清乙肝表面抗原水平較高（通常>1×104IU/ml）且乙型肝炎e抗原陽(yáng)性，但轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常（1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次，每次至少間隔3個(gè)月），肝臟組織病理學(xué)檢查無(wú)明顯炎癥壞死或纖維化。但是肝活檢是有創(chuàng)檢查，我們不可能對(duì)每個(gè)患者都做肝活檢，在未行組織病理學(xué)檢查的情況下，應(yīng)結(jié)合年齡、HBV DNA水平、乙肝表面抗原水平、肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢查和影像學(xué)檢查等綜合判定。另外，對(duì)于暫時(shí)沒(méi)有治療的HBV感染者，我們需要定期復(fù)查、規(guī)律隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，立即開(kāi)始治療，否則患者肝臟疾病將會(huì)持續(xù)進(jìn)展。

　　然而，新近研究發(fā)現(xiàn)，慢性HBV攜帶狀態(tài)可能只是表面上的“風(fēng)平浪靜”，相當(dāng)一部分患者都可能存在明顯的肝臟炎癥及纖維化，如未經(jīng)治療，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，這種“沉默的”肝損傷如果長(zhǎng)期持續(xù)，會(huì)像溫水煮青蛙一樣，慢慢進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌等不良結(jié)局。要想充分了解肝臟疾病的狀態(tài)，不能僅憑肝功能檢查結(jié)果，否則可能會(huì)漏掉這部分需要治療的患者。因此，面對(duì)HBV DNA檢測(cè)陽(yáng)性而肝功能正常的人群，肝病科醫(yī)生通常會(huì)詢(xún)問(wèn)家族史，結(jié)合檢查結(jié)果評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，決定是立即治療，還是定期復(fù)查，適時(shí)治療。

　　只要存在以下情況之一，就應(yīng)積極抗病毒治療：

　　家族史：有肝硬化、肝癌家族史的高風(fēng)險(xiǎn)人群。這類(lèi)患者發(fā)生嚴(yán)重不良后果的風(fēng)險(xiǎn)更高，但通過(guò)及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療可以有效降低這一風(fēng)險(xiǎn)。

　　年齡：大于30歲。30歲是一個(gè)關(guān)鍵年齡節(jié)點(diǎn)，可以以此年齡節(jié)點(diǎn)為依據(jù)之一預(yù)測(cè)未來(lái)發(fā)生嚴(yán)重不良后果的可能性。

　　肝臟存在炎癥和纖維化。無(wú)創(chuàng)檢查提示肝臟存在明顯炎癥或纖維化，或肝組織學(xué)檢查提示肝臟存在明顯炎癥（≥G2）或纖維化（≥S2）。 

　　有乙肝病毒相關(guān)的其它肝外疾病（如HBV相關(guān)性腎小球腎炎等）。

　　此外，還有一些特殊人群，即使肝功能正常也需要啟動(dòng)抗病毒治療：

　　血清HBV DNA高水平的妊娠期女性：血清HBV DNA高水平是母嬰傳播的高危因素，抗病毒治療的目的是進(jìn)一步提高乙肝病毒母嬰傳播的阻斷率。妊娠中晚期HBV DNA定量＞ 2×105 IU/mL的HBV感染者，應(yīng)在妊娠第24～28周啟動(dòng)抗病毒治療。

　　乙型肝炎和丙型肝炎合并感染的患者：丙型肝炎患者均需應(yīng)用直接抗病毒藥物治療，此類(lèi)患者有發(fā)生HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在進(jìn)行抗丙型肝炎病毒治療期間和停藥后3個(gè)月內(nèi)，建議聯(lián)合抗HBV治療并密切監(jiān)測(cè)。

　　應(yīng)用化學(xué)治療、靶向治療和免疫抑制劑治療的患者：如果慢性HBV感染者同時(shí)合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、骨髓移植、實(shí)體器官移植、血小板減少性紫癜等疾病，他們接受化學(xué)治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療有可能導(dǎo)致HBV再激活，一旦發(fā)生具有難以逆轉(zhuǎn)及致命性，重者可發(fā)生肝衰竭。因此，對(duì)于乙肝表面抗原和/或HBV DNA陽(yáng)性者，在開(kāi)始上述治療前1周應(yīng)啟動(dòng)抗HBV治療，預(yù)防乙肝再激活。

　　抗病毒治療有哪些注意事項(xiàng)？

　　一定要規(guī)律服藥。要知道，良好的服藥依從性與治療效果密切相關(guān)。雖然肝病科醫(yī)生會(huì)選用強(qiáng)效、高耐藥屏障的抗病毒藥物作為基礎(chǔ)，但是，不規(guī)律用藥可導(dǎo)致應(yīng)答不佳，并增加耐藥的發(fā)生率。

　　不能擅自隨意停藥。中斷治療可導(dǎo)致乙型肝炎病毒短期內(nèi)大量復(fù)制，加重肝臟損傷，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)展為肝衰竭，危及生命。在長(zhǎng)期停藥后，隨著疾病的進(jìn)展有可能會(huì)發(fā)展為肝硬化或肝癌。

　　堅(jiān)持規(guī)律復(fù)查。雖然抗病毒治療可使大部分患者的病情得到控制，但并不代表進(jìn)入了“保險(xiǎn)箱”。在抗病毒治療過(guò)程中，仍有少部分患者存在耐藥、病情進(jìn)展（如出現(xiàn)肝硬化、肝癌）等風(fēng)險(xiǎn)，因此仍要進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)律的隨訪（最好3個(gè)月一次，最長(zhǎng)不能超過(guò)6個(gè)月）。據(jù)此，可判斷治療效果及有無(wú)不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。更重要的是能夠早期發(fā)現(xiàn)和治療肝癌，改善其臨床結(jié)局。

　　抗病毒治療能安全停藥嗎？

　　因?yàn)橥Ｋ幒蟛《緦W(xué)復(fù)發(fā)率高，所以目前大部分慢性HBV感染者仍需要長(zhǎng)期治療。治療后如果出現(xiàn)HBV DNA檢測(cè)不到，乙肝表面抗原消失，且出現(xiàn)了乙肝表面抗體，再治療半年后可嘗試停藥觀察，但仍需要密切監(jiān)測(cè)，警惕復(fù)發(fā)的可能性。目前臨床治療方案的優(yōu)化，已經(jīng)讓部分患者實(shí)現(xiàn)了安全停藥。隨著新型抗病毒藥物的研發(fā)，相信不久的將來(lái)能夠?qū)崿F(xiàn)大部分患者安全停藥。

　　因此，對(duì)于慢性HBV感染者，僅通過(guò)肝功能測(cè)試來(lái)評(píng)估病情及疾病進(jìn)展是不夠的，還需密切監(jiān)測(cè)病毒復(fù)制指標(biāo)、肝臟纖維化程度和其他危險(xiǎn)因素。及早診斷和積極治療對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。通過(guò)積極管理和規(guī)范治療，可以有效延緩疾病的進(jìn)展，最終降低肝硬化、肝衰竭和HBV相關(guān)肝癌等發(fā)生與發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，使患者獲得最大益處。（光明網(wǎng)）

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